Na co mám narok od pojišťovny při abdominoplastice?

Abdominoplastika se často považuje za čistě kozmetickou operaci - ale není to vždy pravda. Pokud máte skutečné zdravotní problémy spojené s přebytkem kůže na břiše, můžete mít nárok na hradbu této operace i z veřejného zdravotního pojištění. Mnoho lidí si myslí, že pojišťovna nic nezaplatí, ale to je mýtus. Některé případy jsou opravdu pokryté, jen je potřeba vědět, jak je to dokázat.

Kdy je abdominoplastika pokrytá pojišťovnou?

Abdominoplastika není automaticky pokrytá, když ji jen chcete. Pojišťovna platí pouze v případě, že operace řeší zdravotní riziko, ne estetiku. Například po masivních ztrátách hmotnosti - třeba po bariatrické operaci - zůstává kůže volná, visí, a může způsobovat vážné problémy. Tady jde o konkrétní indikace:

• Chronické podráždění a infekce kůže v záhybech - například dermatitida nebo mykóza, které se nezlepšují i při dobré hygieně
• Trvalé bolesti zad nebo páteře způsobené tíhou visící kůže
• Problémy s pohybem - nemůžete chodit, cvičit nebo se běžně hybně pohybovat kvůli přebytku kůže
• Nezahojující se rány nebo vředy pod břichem - často způsobené třením a vlhkostí
• Přítomnost hernie břišní, kterou přebytečná kůže zhoršuje

Prostě - když vám ta kůže brání žít normálně, ne jen vypadat lépe, máte šanci. Pojišťovna neplatí za „přečesání“ těla. Platí za odstranění zdravotního rizika.

Jak to dokázat?

Nejde jen o to, že vám někdo řekne „to vypadá špatně“. Potřebujete dokumentované důkazy. To znamená:

1. Podrobná lékařská anamnéza - zápis od lékaře, který vás sleduje, například od internisty nebo dermatologa, o opakujících se infekcích, bolestech nebo ránách
2. Fotografie - včetně měření velikosti záhybů, stavu kůže, přítomnosti vředů. Musí být kvalitní a časově označené
3. Protokoly o léčbě - pokud jste už vyzkoušeli kremy, bandáže, antibiotika, fyzikální terapie a nic to nezlepšilo, to je důležité
4. Stanovení BMI a historie ztráty hmotnosti - pokud jste ztratili více než 40 kg a udržujete stabilní hmotnost alespoň 12 měsíců, máte výrazně vyšší šanci

Tyto dokumenty podáte spolu s odůvodněním chirurga při žádosti o předoperační schválení. Bez nich pojišťovna nemá co schvalovat. Některé pojišťovny vyžadují i názor druhého lékaře - tzv. expertní posudek.

Co se přesně hradí?

Pojišťovna neplatí za „celou abdominoplastiku“ jako kozmetický zákrok. Platí jen za ty části, které řeší zdravotní problém:

• Odstranění přebytku kůže a tuku v oblasti břicha - pokud je to nutné kvůli infekcím nebo bolestem
• Rekonstrukce pupku - pokud je způsobený přetížením nebo infekcí
• Upravení břišní stěny - pokud je přítomna diastóza (oddělení svalů) a způsobuje bolest nebo hernii

Necháváte se ale platit za:

• Změnu tvaru břicha - třeba zúžení pasu nebo vytvoření „šestky“
• Upravení kůže na bocích nebo zádech - to je kozmetika
• Časově delší pobyt v nemocnici než je nutný pro léčbu
• Použití drahých švů nebo implantátů bez lékařského důvodu

Chirurg vám vždy předem řekne, které části operace budou hrazeny a které ne. Pokud chcete něco navíc - například i zlepšení tvaru boků - budete to muset doplatit sami.

Kolik to stojí, když pojišťovna neplatí?

Pokud nemáte nárok na hradbu, abdominoplastika stojí mezi 80 000 a 150 000 Kč. Cena závisí na:

• Oblasti zákroku - kompletní abdominoplastika je dražší než „mini“ verze
• Zkušenostem chirurga - zkušenější specialisté mají vyšší cenu, ale i nižší riziko komplikací
• Místo provedení - klinika v Praze je často dražší než v regionálním městě
• Typ anestezie - celková anestezie je dražší než místní s sedací

Některé kliniky nabízejí splátky, ale pozor - nezapomeňte na náklady na následnou péči: kompresní oblečení, návštěvy u lékaře, možné léky nebo fyzikální terapie. To může přibýt ještě 10-20 %.

Co dělat, když pojišťovna odmítne?

Odmítnutí není konec. Můžete podat odvolání. To je běžný postup - víc než třetina žádostí je původně odmítnuta, ale po odvolání schválena. Krok za krokem:

1. Získejte písemné odmítnutí - musí být podrobné, ne jen „není kozmetický zákrok“
2. Zajistěte dodatečné doklady - například vyšetření od ortopedu, pokud máte bolesti zad, nebo dermatologa pro infekce
3. Požádejte chirurga, aby napsal doporučení s konkrétními lékařskými důvody
4. Podajte odvolání do 20 dnů od doručení odmítnutí
5. Pokud je odvolání odmítnuto, můžete podat žádost k Ústřednímu výboru zdravotních pojišťoven

Někteří pacienti úspěšně odvolávají i po dvou nebo třech pokusech. Důležité je nevzdávat se a mít všechny dokumenty v pořádku.

Co se stane, když operaci provedou bez schválení?

Pokud se rozhodnete operovat, aniž byste měli schválení od pojišťovny, budete platit celou cenu sami. A to i v případě, že se později ukáže, že byste mohli mít nárok. Pojišťovna nevrátí peníze za operaci, kterou jste provedli bez předchozího schválení. Některé kliniky vás varují - ale některé vás i přes to vyzývají k operaci, protože to je pro ně výhodné. Buďte opatrní.

Je možné kombinovat abdominoplastiku s jinými operacemi?

Ano, ale s omezeními. Pokud máte nárok na abdominoplastiku, můžete si nechat provést i jiné zákroky - třeba zvednutí prsou nebo lipoaspiraci - ale ty budete muset platit sami. Pojišťovna nepřiznává hradbu pro „kompletní tělesnou rekonstrukci“. Platí jen za to, co je lékařsky nutné. Pokud se rozhodnete pro kombinaci, požádejte chirurga o rozdělení faktury - aby bylo jasné, která část je hrazena a která ne.

Co se stane po operaci?

Po operaci vás lékař předá do následné péče. Pojišťovna pokryje:

• První návštěvy u chirurga v průběhu 6 týdnů
• Nezbytné kontroly pro zjištění komplikací - například infekce, hnisání, krevní sraženiny
• Průměrnou dobu pobytu v nemocnici - obvykle 2-3 dny

Nepokryje:

• Speciální kompresní oblečení - to si musíte koupit sami (cca 2 000-4 000 Kč)
• Fyzikální terapii pro obnovu pohyblivosti - pokud ji chcete
• Úpravu jiných částí těla, které nebyly v původní žádosti

Nezapomeňte - i když je operace hrazena, vy jste stále odpovědní za dodržování pokynů. Pokud nebudete nosit kompresní oblečení nebo budete přejídat, může dojít k komplikacím, které nebudou hrazeny.

Kdo má největší šanci na hradbu?

Není to o tom, kolik máte kg přes, ale o tom, jak vážně vám ta kůže brání žít. Nejčastěji se hradí pacientům, kteří:

• Ztratili více než 50 kg po bariatrické operaci
• Mají opakující se infekce kůže v záhybech po dobu 6 měsíců a více
• Mají diastózu svalů břicha, která způsobuje bolest nebo hernii
• Nejsou kuřáci - kouření zvyšuje riziko nezahojení a pojišťovna to ví
• Mají stabilní hmotnost po dobu alespoň 12 měsíců

Je důležité pochopit - pojišťovna nechce platit za krásu. Chce zabránit zdravotním problémům, které stojí peníze v budoucnu - například dlouhodobé léčby infekcí, léky, fyzikální terapie nebo hospitalizace.

Co dělat dál?

Nejdřív se podívejte na svůj stav. Máte infekce? Boletí vás záda? Nemůžete chodit bez bolesti? Pokud ano, napište si všechno, co vás trápí. Pak si vyhledejte chirurga, který má zkušenosti s hradbou z pojišťovny - ne každý je s tím obeznámený. Ptejte se: „Zajímáte se o hradbu z veřejného zdravotního pojištění?“

Nečekáte na to, až vám to někdo řekne. Většina lidí si myslí, že to není možné, a tak se neptají. Ale pokud máte skutečné zdravotní problémy, máte právo se ptát. A pokud máte dokumenty, máte i šanci.